去年12月，全国首版《商业健康保险创新药品目录》发布，首版《目录》共纳入19种药品，业界对此给予了高度关注。

但是，快半年时间过去了，作为承载商保创新药的健康险，纷纷按兵不动，尚未出现一款新扩容后的保险产品登记备案。

这颇让对此满怀期待的保险消费者有点焦急和失望。

担心扩大理赔风险？

2025年6月，国家医保局、国家卫生健康委联合印发了《支持创新药高质量发展的若干措施》，由国家医保局牵头组织制定《商业健康保险创新药品目录》，重点纳入临床价值大、创新程度高、患者受益明显但超出基本医保保障范围的药品。

目的就是把目前商业健康险从基本医保补充的地位提升到两种体系并行，基本医保主要是解决基本的医疗需求，而商业健康保险侧重于满足改善型、便捷型、舒适型的健康医疗需求，提供更多元化的保障。

最终经过自主申报、专家评审、商保专家复审、测算和价格协商等环节，《目录》最终纳入18家创新药企业的19个药品，既有肿瘤、罕见病、慢性病治疗药品，也有广受关注的阿尔茨海默病治疗药品等。最引人关注的莫过于来自复星凯瑞、合源生物、药明巨诺等5家企业的已上市CAR-T细胞疗法的集体入选。

但半年时间过去了，保险公司仍然是雷声大雨点小，预想中声势浩大的商保产品迭代潮并没有出现。

保险公司也是商业化公司，俗话说“无利不起早”，造成保险公司迟迟观望的原因就是担心纳入商保目录药品，可能将骤然扩大理赔风险。

创新药可以分为两类，一类是进医保目录的常规创新药，另外一类是列入商保目录的特殊创新药，两者的支付路径完全不同，前者可以医保报销，后者通过保险公司报销。

常规创新药在进医保前，通常积累了大量临床数据，多用于常见病、多发病，可以满足医保的普惠原则。而商保目录中的创新药的创新属性更强，定价相当高，并且短期内没有降价空间。

用于短肠综合征治疗的瑞唯抒，年治疗费用高达35万–50万元/年，用于早期阿尔茨海默病治疗的神药乐意保，每年的治疗费用也达到18万。

奕凯达、源瑞达、倍诺达、福可苏、赛恺泽单针价格分别高达120万、100万、129万、116万和115万。

有保险公司产品精算部门测算分析，在将目录内创新药纳入健康险理赔范畴内，不少高价特药的赔付率波动极大，容易导致保险公司遭遇理赔支出大幅超过预期，进而出现承保亏损。

除了担心承保亏损，目前头部的百万医疗险中的特定药物责任已将商保目录中的部分药物纳入报销范围，CAR-T细胞疗法就广泛存在于百万医疗险的特药清单中。

不过这些在百万医疗险清单中的特效药，除了严格限定疾病之外，还要求专科医生开具包含特定内容的处方，对于大多数奔波求医的被保险人而言，几乎是不可能完成的任务。

由于理赔门槛非常高，各类特药责任宣传效果仍大于对投保人提供的实际帮助。

数据共享难题

目录创新药创新属性更强，临床数据少，保险公司想要获取完整数据非常困难。

不少险企风控部门对产品部门提出能否与药企、医院管理信息系统实现创新药使用数据共享，收集到特定病症发病率、用药疗程及临床疗效等数据，从而为保险公司提供精细化费率定价依据。

不过医药机构（含医院、药房）的用药数据属于敏感个人信息，2026年2月，国家卫生健康委会同公安部、国家网信办等部门联合印发《医疗卫生机构数据安全和个人信息保护管理办法（试行）》，强调对个人信息保护。必须由患者‌自愿授权后，方可向指定保险公司提供与理赔相关的必要信息。即使授权，通常也‌仅限单次就医的结算数据‌。

以商业健康险发达的美国为例，美国健康险公司与医院和医生建立了高度合作，深入介入医疗服务过程，通过团购医疗服务模式极大降低了医疗成本。

从某种程度上来说，美国的医院和医生是围绕着健康险公司的商业模式来运转的。

反观国内医疗体系，公立医院占据绝对主导地位，保险公司对医疗服务的议价能力极其有限，而且医疗健康数据分散在不同机构，实现共享和整合难度大。

2025年商业健康险保费为9973亿元，同比增幅为2.04%，距离万亿一步之遥。

但在实际落地过程中，如何激发保险公司积极性，真正降低患者就医的经济压力，商保创新药还有很长的路要走。

背景资料：

美国健康险市场高度细分，按需定制。

大致来说，按照患者就诊模式，美国健康险可以分为三类：HMO、PPO和EPO。

HMO（Health Maintenance Organization）：

此类患者就诊时，必须在健康险公司签约医疗服务机构范围内选择，除非紧急情况，否则健康险不会支付医疗费。

患者必须先选择初级保健医生就诊，如果需要看专科医生，必须由初级保健医生开具转诊信，否则保险公司也不会支付医疗费。

HMO模式保费最低，初级保健医生会帮助协调全部医疗护理，避免不必要的治疗，控制医疗成本。

PPO（Preferred Provider Organization）：

此类患者就诊时，可以直接选择签约医疗服务机构的专科医生，无需任何转诊，也可以选择非签约医疗服务机构，但是报销比例会降低，患者需要支付更多的费用。

这种模式，保费昂贵，但是患者自由选择度大。

EPO（Exclusive Provider Organization）：

介于HMO和PPO之间，除了急诊，必须在健康险公司签约医疗服务机构范围内选择，否则不予报销医疗费用。但是可以直接预约专科医生，不需要初级保健医生转诊。

EPO模式下，健康险的保费介于HMO和PPO之间，患者自由度大于HMO，但是小于PPO。

以上无论哪种模式，健康险公司都是与医疗服务机构深入绑定，并且高度介入医疗服务中。