本月，国家医保局发布了《支持创新药高质量发展的若干措施》，这个政策不亚于在商业健康保险领域投下一枚“核弹”，对于商业医疗险未来发展至关重要。

随后，国家医保局马不停蹄，发布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》等多份文件。

其中与保险行业最密切的就是首次推出的商业健康保险创新药品目录（商保创新药目录），不仅涉及众多保险公司，也与购买了医疗险的消费者息息相关。

医保改革不算是小事，和我们每个人的生活都息息相关，今天就为大家详细解读一下医保局的新政。

一、推动创新药 解决与DRG冲突

7月14日，国家医保局在《2024年全国医疗保障事业发展统计公报》中披露，截至2024年底，基本实现按病种付费统筹地区、符合条件的医疗机构全覆盖，按病种付费出院人次占比超过90%，按病种付费的基金占全部符合条件住院医保基金支出比例达到80%左右。

所谓“按病种付费”，就是大家熟知的DRG改革。

1、过去看病：上不封顶

以前，大家去医院看病，医疗支付方式主要是按项目付费，医生根据提供的具体医疗服务项目（如检查、药品、治疗等）进行收费，没有封顶。

然后按照比例分摊，一部分医保报销，一部分患者自费。

这种支付方式操作简便，但容易出现小病大治的现象，医生会过度治疗、过度开药。

2、DRG后看病：大包干 超支医院自负

DRG就是把每一种疾病，根据症状、严重程度等因素，进行分级；再给每个级别，都规定了相应的治疗费用标。

医院接收一个患者，医保局就会把定好的治疗费用支付给医院。

如果超出标准，那就由医院承担，结余费用也是归医院所有，成为医院的利润。

3、DRG潜在“影响”

DRG改革的初衷是为了控制医疗费用不合理增长，帮助患者节省看病费用。

但是，很显然，医院这时候最好的应对措施走向另外一个极端：

用最便宜的药，尽量减少治疗成本，甚至拒收一些病情复杂的病人。

4、“误伤”医疗险

众所周知，绝大部分百万医疗险都有1万块的免赔额。

DRG医保支付固定的模式，遏制了医疗过程中的不必要“高花费”。

这就间接导致，很多人住院自己掏的钱，可能根本到不了1万块。

没达到理赔条件，百万医疗险就一分都报销不了。

医院迫于控费压力，那些效果好但贵的新药、进口药，即使在医保目录里面，医院可能就不提供了。

患者只能自己想办法去医院外面的药店买。

如果你买的百万医疗险不保外购药，那这笔大几万甚至是几十万的费用，保险公司也是一分不赔，得患者自己扛。

这也导致很多人在一些平台上叫嚷百万医疗险没用了、白买了，目的就是推销重疾险。

二、创新药进入商保创新药目录

《支持创新药高质量发展的若干措施》最核心的一条就是增设商业健康保险创新药品目录。

2024年全国基本医保基金总收入34913.37亿元，其中，居民医保基金收入11180.91亿元，职工医保基金收入23732.47亿元。

而2024年，商业健康险原保险保费收入达到9773亿元，同比增长8.2%，资金规模已接近当年居民医保筹资总水平。

一方面是近年来，医保基金吃紧，个别省份的居民医保基金甚至出现赤字，医保基金控费形势严峻。另一方面，商业健康险的保障水平和保障效能上还有比较大的发展空间。

国家医保局医药服务管理司司长黄心宇介绍，随着医药技术创新发展和医疗服务水平提升，确有一小部分临床效果显著、创新程度高的药品因超出基本医保保障能力暂时无法纳入保障范围。

通过建立商保创新药目录，一方面可以解决患者想用好药的愿望，也能使制药企业的创新药借助商业保险的体量，实现销量的提升。

商保创新药目录，将重点纳入创新程度高、临床价值大、患者受益显著且超出基本医疗保障范围的创新药，简单来说，就是医保暂时负担不起，仍患者仍然需要的好药，可以通过商业健康保险负担。

“建立商保创新药目录将有利于进一步明确基本医保保障边界，给商业健康保险留出更多的发展空间，有利于整合医保和商业健康保险资金，形成保障人民群众健康的合力，也为创新药发展提供更充足的经济支撑。”

三、如何制定商保创新药目录？

1、创新药只能“二选一”

企业可自主申报纳入医保目录或纳入商保创新药目录，也可同时申报两者。基本医保目录和商保创新药目录评审同时进行。

但是不存在同一药品同时入选基本目录与商保创新药目录的可能性，通俗说也就是创新药只能“二选一”。

目前来看，医保局设定了一个价格标准，高于该标准的产品不会被纳入基本医保。

对综合组专家建议纳入商保创新药目录的药品，组织商保专家评审，形成最终评审结果。

2、进入商保创新药目录 基本医保不予支付

根据《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整常用问答》，商业健康保险创新药目录推荐商业健康保险等多层次医疗保障体系参考使用，基本医保不予支付。

此次对商保创新药目录的表述是“推荐……参考使用”，表明该目录有别于强制性的基本医保目录。

3、不受DRG支付方式影响

商业健康保险创新药目录药品不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围，相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围。

这意味着对大家就医影响比较大的DRG支付方式就不会限制商保创新药目录，大家期待在医生开出“好药”的需求，也能够进一步得到满足。

4、充分尊重商业健康保险公司市场主体地位

制定商保创新药目录将充分尊重商业健康保险公司的市场主体地位，在方案制定、专家评审、价格协商等各环节保险公司、行业专家等将充分参与的机制。

参与商保创新药目录调整的专家主要通过相关部门、行业学协会、商业保险公司和省级医保部门、人力资源和社会保障部门推荐。

商业健康保险专家对药品是否进入商保创新药目录以及价格协商具有重要决策权。

总结：

DRG改革后，导致医院不愿意开新药、贵药，加上医保基金日趋紧张，控费压力越来越大，这直接导致一些创新程度高、临床价值大、患者受益显著的药，患者只能自己去自费购买。

而这次政策着力点就是要把创新药的报销推给保险公司，由医院直接开药下单，不纳入按病种付费范围，不受DRG支付方式影响，患者可以直接用购买的商业医疗险报销。

购买了百万医疗险的消费者，将是本次改革中的最大受益者。当然，在商保创新药发展初期，其规模可能相对较小，不过相信在不远的未来，会大幅度增加，而商业医疗险的认可度与普及度将会进一步得到提升。

那时候，必然会迎来商业医疗险的大爆发。